国家工商行政管理局商标局：
____________厂（公司）注册的第____________号____________商标（商标注册证的影印件/复印件附后），根据《中华人民共和国商标法》第二十六条规定，许可________厂（公司）使用。经双方协议，签订商标使用许可合同，请予备案。
许可使用的商标：（贴商标图样，并由注册人骑缝盖章）
许可使用的商品：____________
许可使用期限：____________
具体使用许可条件，见所附的许可合同副本。
许可方（盖章）：________________________
代表人（签字）：________________________
____年____月____日
被许可方（盖章）：________________________
代表人（签字）：________________________
____年____月____日